二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来，虽然有多个新型降糖药物上市，但二甲双胍仍是全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。

在临床实际工作中，仍有部分临床医生和患者对二甲双胍的使用 (剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等) 存在认识误区及不合理应用情况。

用药时机把握不准

若无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选和全程药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。数据分析显示，二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善。与以其他口服降糖药物作为一线药物治疗的患者相比，以二甲双胍作为一线治疗的患者加用第二种口服降糖药或需要联合胰岛素治疗的时间最晚，今后需调整治疗方案的可能性也最低。除非禁忌或不耐受，不应仅凭短期效果随意停用。

不只是肥胖患者首选

临床研究结果显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中的疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素。无论对于超重患者，还是体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选用药。二甲双胍不只是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药。

用法用量不合理

用法用量不合理主要表现为用药起始剂量较高、服药剂量过大、不同剂型药物服药方式不注意、肠溶片餐中或餐后服用等。

为了减少胃肠道并发症的发生，也为了使用最小剂量的药物使患者的血糖足以控制，应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量。二甲双胍起效的最小推荐剂量500mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d，最佳有效剂量2000mg/d。开始时服用500mg/d或＜１000mg/d，1~2周后加量至最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。

各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片从胃排空到肠道后崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、释放。用药时应避免出现肠溶片餐时/餐后服用以及缓释片餐前服用、用药超过每日最大剂量等情况。

肝肾功能不全患者的不合理应用

对二甲双胍作用机制认识不清，误认为二甲双胍存在肝肾毒性，故对肝肾功能不全患者不应用二甲双胍治疗糖尿病。二甲双胍作用机制之一是作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出。但二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性；二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上有些医生仅根据蛋白尿就停用二甲双胍是不合理的。

肝肾功能异常属于二甲双胍应用特殊人群，主要是考虑为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，因此只是建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。对于血清转氨酶轻度升高的患者不建议规避二甲双胍用药，使用时可密切监测肝功能。此外，不建议肝功能正常患者在二甲双胍治疗期间常规监测转氨酶。

至于肾功能不全患者，只是中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全［Cr＜45ml/min或eGFR＜45ml/（min·1.73m2）]禁用二甲双胍。主要是因为经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径，有肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积。

不良反应不熟悉并过分担心

由于二甲双胍某些不良反应包括胃肠道反应、乳酸酸中毒、维生素B12缺乏等过度担心其安全性，随便停用二甲双胍。

二甲双胍常见的胃肠道反应，大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，不良反应可基本消失；对于乳酸酸中毒，尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险；多项交叉横断面试验及随机对照研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降，因此建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12。与二甲双胍带来的长期获益相比，这些不利方面不应过度担心。也不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素B12的水平。

另外，二甲双胍的低血糖风险较低，但患者进食过少或运动量过大后没有补充足够热量、与其他降糖药联合使用（如磺脲类药物和胰岛素）、饮酒等情况下均会出现低血糖。因此应多加注意。

特定人群的不合理使用

关于二甲双胍用于减肥的问题，对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。此外，二甲双胍常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛等，将二甲双胍当做减肥药，很有可能饱受副作用困扰，因此二甲双胍只是一种降血糖的药物，非减肥药物。

二甲双胍仅仅用于10～16岁的2型糖尿病儿童或青少年，且最高剂量＜2000mg/d，不推荐用于小于10岁的儿童（尚无相应的临床研究和证据）。1型糖尿病患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者；但DKA、糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。

另外，二甲双胍并无具体使用年龄限制，老年糖尿病患者合理应用二甲双胍也可以达到良好的降糖效果，但需要定期监测肾功能（3~6个月检查1次）。值得注意的是，即使80岁以上患者［eGFR＜45ml/（min·1.73m2）除外］如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍然可取得良好效果。所以，老年人因年龄问题随便停用二甲双胍也不合适。